11月11日晚，第三屆“金如意獎(jiǎng)”數(shù)字醫(yī)療優(yōu)選解決方案評(píng)選頒獎(jiǎng)典禮，在2023中國醫(yī)院管理年會(huì)上隆重舉行，東華醫(yī)為“一站式”醫(yī)保結(jié)算清單管理系統(tǒng)榮獲“金如意獎(jiǎng)”卓越解決方案。
第三屆“金如意獎(jiǎng)”評(píng)選設(shè)卓越獎(jiǎng)、優(yōu)秀獎(jiǎng)和價(jià)值獎(jiǎng)三個(gè)獎(jiǎng)項(xiàng)。其中，卓越獎(jiǎng)為得分排名位于前20%的解決方案，東華醫(yī)為“一站式”醫(yī)保結(jié)算清單管理系統(tǒng)解決方案經(jīng)過專業(yè)打分，榮獲醫(yī)院管理方向數(shù)字醫(yī)療解決方案卓越獎(jiǎng)。
01
東華醫(yī)為“一站式”醫(yī)保結(jié)算清單管理系統(tǒng)解決方案
國家醫(yī)保局DRG/DIP 支付方式改革下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單，醫(yī)院面臨如何生成清單、如何質(zhì)控清單、如何管理清單及兼顧衛(wèi)健和醫(yī)保部門數(shù)據(jù)要求等痛點(diǎn)。
東華醫(yī)為基于國家醫(yī)保局《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》和《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》的要求，為醫(yī)院提供醫(yī)保結(jié)算清單管理解決方案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)采集、生成、ICD編碼編目、質(zhì)控、修改、展示、審核、確認(rèn)簽名、打印歸檔、上報(bào)及醫(yī)保局4102狀態(tài)修改業(yè)務(wù)，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算清單“一站式”管理。
方案亮點(diǎn)
“高可配”：高度靈活可配置，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)控規(guī)則、管理模式自維護(hù)，可適配絕大多數(shù)醫(yī)院的差異化管理需求。
“一站式”：醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)采集、生成、ICD編碼編目、質(zhì)控、修改、展示、審核、確認(rèn)簽名、打印歸檔、上報(bào)及醫(yī)保局4102狀態(tài)修改業(yè)務(wù)。
“全過程”：支持清單全過程數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)、質(zhì)控、分組和違規(guī)監(jiān)測(cè)。
“多模式”：支持涉及臨床醫(yī)生、編碼員、質(zhì)控員、醫(yī)保管理者的多種管理模式，實(shí)時(shí)消息交互，數(shù)據(jù)修改痕跡留存。
“雙保障”：支持“自動(dòng)質(zhì)控+手動(dòng)質(zhì)控”、“形式質(zhì)控+內(nèi)涵質(zhì)控”雙重質(zhì)控，讓數(shù)據(jù)缺陷“暴露無遺”。
“高權(quán)威”：內(nèi)置國家醫(yī)保局對(duì)清單填報(bào)要求以及東華醫(yī)為編碼專家團(tuán)隊(duì)的內(nèi)涵質(zhì)控規(guī)則。
02
典型案例：山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院
山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院作為泰安市第一批DIP付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自泰安市啟動(dòng)DIP付費(fèi)以來，積極探索和優(yōu)化院內(nèi)管理制度，從2022年9月開始，先后上線東華醫(yī)為DIP醫(yī)保智能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、DIP預(yù)分組系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算清單管理系統(tǒng)，并結(jié)合院內(nèi)應(yīng)用部門需求,完成適配醫(yī)院管理思路的個(gè)性化改造。目前,DIP醫(yī)保智能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與預(yù)分組系統(tǒng)平穩(wěn)運(yùn)行，醫(yī)保結(jié)算清單管理系統(tǒng)已于2023年5月起正式投入科室使用。
2021年泰安市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于新增和修訂部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的通知》，要求各協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要于患者出院結(jié)算后7個(gè)工作日內(nèi)，上傳《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》。政策發(fā)布后，醫(yī)院立即進(jìn)行信息系統(tǒng)改造，采用的是通過接口抓取清單內(nèi)容進(jìn)行直接上傳的方案。但隨著DIP應(yīng)用的深入，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)該方案暴露出多種問題，給醫(yī)院帶來不必要的損失，于是采用東華醫(yī)為“一站式”醫(yī)保結(jié)算清單管理系統(tǒng)解決方案，對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單實(shí)施全流程管理。
應(yīng)用成效
清單生成：系統(tǒng)采集院內(nèi)數(shù)據(jù)，生成結(jié)算清單，并獲取“小清單”數(shù)據(jù)，用于后續(xù)比對(duì)；
清單修改：系統(tǒng)首先對(duì)清單數(shù)據(jù)質(zhì)量、完整度、合理性、編碼準(zhǔn)確性、分組結(jié)果匹配程度等問題進(jìn)行審查核對(duì)，患者的主診醫(yī)師可在系統(tǒng)結(jié)果的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者實(shí)際診療情況進(jìn)行修改，有效幫助醫(yī)生減輕工作負(fù)擔(dān)；
清單提交、審核：醫(yī)保結(jié)算清單修改后，將由修改醫(yī)生親自提交進(jìn)行下一輪審核；（強(qiáng)制性錯(cuò)誤清單支持截?cái)嗵峤徊僮鳎会t(yī)保辦專人查看清單及修改記錄，審核清單合規(guī)性，并提醒醫(yī)師修改不合格病例；
清單上報(bào)：醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)審核通過后，專員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上傳；如遇上報(bào)失敗病例，失敗原因可一并返回醫(yī)師處，再次修改。
目前醫(yī)院已建立“清單生成-清單修改-清單提交-清單審核-清單上報(bào)”的清單管理流程，關(guān)注各個(gè)環(huán)節(jié)點(diǎn)，對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量實(shí)行嚴(yán)格把控，病例DIP例均分值提高26。
通過應(yīng)用“一站式”醫(yī)保結(jié)算清單管理系統(tǒng)解決方案，醫(yī)院可顯著提高結(jié)算清單的數(shù)據(jù)質(zhì)量，有效避免數(shù)據(jù)缺失，提升病例入組的比例和效率，在積極正面應(yīng)對(duì)監(jiān)督監(jiān)管的同時(shí)，增強(qiáng)自身運(yùn)營管理和提供醫(yī)療服務(wù)的能力。
關(guān)于金如意獎(jiǎng)
第三屆“金如意獎(jiǎng)”評(píng)選，由健康界、海南博鰲醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究院和中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)數(shù)字醫(yī)療專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合主辦，面向數(shù)字醫(yī)療相關(guān)企業(yè)征集解決方案。本次評(píng)選以數(shù)字醫(yī)療為主題，面向全病程管理與數(shù)字療法、人工智能醫(yī)療器械、智慧醫(yī)院建設(shè)等三大領(lǐng)域，征集10個(gè)方向的醫(yī)療健康解決方案。截止10月20日，本屆評(píng)選共征集解決方案246個(gè)。組委會(huì)通過公開招募以及數(shù)字醫(yī)療專委會(huì)推薦，共招募專業(yè)評(píng)委189人。在評(píng)委所在醫(yī)院級(jí)別分布上，有中174位專家評(píng)委來自三級(jí)以上醫(yī)院，占比91.58%；在評(píng)委的職務(wù)構(gòu)成上，有23位院級(jí)管理者，占比12.17%；156位中層管理者，占比84.66%。
